中美卵巢癌研究亮点纷呈
卵巢癌的发病率和死亡率极高，两者在妇科恶性肿瘤中均占第二位。近年来，卵巢癌研究已成为妇科肿瘤研究领域的热点和亮点。日前，在北京召开的“中华妇科肿瘤学会北医培训中心妇科肿瘤国际研讨会”上，国内部分妇科肿瘤专家和来自美国MD.ANDERSON癌症中心的学者，报告了卵巢癌病理学研究与临床处理的最新进展，其内容涉及卵巢癌诊治中的难点、热点问题，反映了卵巢癌基础和临床相关研究的新动向。

分子生物学基础决定组织类型

　　上皮性卵巢癌并非单一的肿瘤，而是多种不同组织类型和临床行为的肿瘤集合，其中以浆液性癌、子宫内膜样癌和黏液性癌最多见。组织类型和分化程度是决定肿瘤行为及预后的关键因素，而不同组织类型的卵巢癌具有不同的基因表达模式。目前，临床缺乏能够检测出卵巢癌且具有高度敏感性和特异性的分子生物学标记物。为了找到一组多个互补的卵巢癌分子生物学标记物，以确定更有效的治疗靶点，设计个体化的治疗方案，近年来，美国MD.ANDERSON癌症中心的Neora教授领导课题组，对上皮性卵巢癌不同组织类型产生的分子生物学基础进行了深入研究。在本次会议上，Neora教授介绍了该研究的最新成果。

　　Neora教授指出，从组织发生学的角度来说，上皮性卵巢癌来源于卵巢表面上皮。在胚胎发育中，胚胎体腔上皮分别向卵巢表面上皮和苗勒管上皮方向分化，后者进一步分化为输卵管黏膜、子宫内膜和宫颈管内膜。因此，卵巢表面上皮和女性生殖道上皮来源于不同的组织谱系，但有共同的胚胎起源。而上皮性卵巢癌的主要组织学类型，其形态学特征类似于某种苗勒管上皮，如浆液性卵巢癌形态学类似于输卵管黏膜；子宫内膜样癌类似于子宫内膜；黏液性癌类似于宫颈管内膜或肠黏膜。

　　虽然以往的研究发现，一些原癌基因事件（如Kras激活、Pten缺失、p53功能异常）的发生率，在某些卵巢癌组织类型中显著高于其它组织类型，但是这些原癌基因事件在许多其它器官来源的肿瘤中也有发生，而非卵巢癌所特有。因此，卵巢癌形态学的异质性以及对其苗勒管样特征的假设，不能单独由原癌基因和抑癌基因的改变来解释，而很可能涉及其它分子机制。鉴于上皮性卵巢癌与苗勒管上皮的主要组织类型在形态学上有惊人的相似性，因此Neora教授等推测，卵巢癌的组织起源可能与正常调控苗勒管分化的基因异常激活有关。

　　HOX基因是最初在果蝇中发现的编码转录因子，它在胚胎发育中调控细胞分化，并在特定组织的特定发育阶段进行表达。Neora教授等通过对基因敲除小鼠进行研究发现，HOXA9、HOXA10和HOXA11基因能够调控生殖道的发育，其表达具有组织特异性，并在卵巢癌不同组织类型中存在差异表达。

　　Neora教授等将HOXA9、HOXA10和HOXA11基因稳定转染到MOSEC细胞系，并将转染后的MOSEC细胞接种于雌性裸鼠腹腔（MOSEC细胞是能够自然发生恶性转化的小鼠卵巢表面上皮细胞，将其接种于雌性小鼠皮下能够形成实性、未分化肿瘤），然后对小鼠腹腔形成的肿瘤组织进行病理分析。结果显示，在MOSEC细胞中，HOXA9、HOXA10和HOXA11基因的增强表达，分别可以诱导肿瘤细胞向囊性乳头状结构、腺体结构以及黏液样细胞分化。同时，在表达不同HOX基因的MOSEC肿瘤中，clusterin、EpCAM、MUC1、claudin-3、mesothelin等分子标记物的表达谱与不同组织类型临床标本的表达谱是相似的。因此他们认为，HOXA9、HOXA10和HOXA11基因在MOSEC细胞中的表达，诱导了小鼠浆液性、子宫内膜样和黏液性卵巢癌的形成。但该研究同时也发现，这些肿瘤绝大多数表现为低度分化特征，提示除HOXA9、HOXA10和HOXA11基因外，尚需要其它基因参与每一条通路的组织分化。

　　经进一步研究后Neora教授等发现，HOXA7基因在正常苗勒管来源的生殖道上皮中表达，在卵巢表面上皮中不表达；在卵巢癌的主要组织类型中均有表达，但在高分化肿瘤中的表达率高于低分化肿瘤；表达HOXA7基因的MOSEC细胞在小鼠体内形成的肿瘤具有高分化特征，但缺乏特异性的组织分化类型。

　　为研究HOXA7基因能否增强HOXA9、HOX鄄A10和HOXA11基因诱导肿瘤细胞沿着各自途径分化，Neora教授等建立了共表达HOXA7+HOXA9、HOXA7+HOXA10、HOXA7+HOXA11基因的MOSEC细胞系，然后将转染的细胞接种于小鼠腹腔。结果证实，HOXA7基因增强了HOXA9、HOXA10和HOXA11基因诱导肿瘤细胞向各组织类型分化的能力——表现出高分化特征。

　　上述系列研究结果表明：卵巢癌苗勒管样组织学特征是调控苗勒管分化的HOX基因异常活化的结果；来自卵巢表面上皮的细胞在特定的HOX基因表达下向不同组织类型分化；卵巢癌的组织发生与正常调控苗勒管分化的基因异常激活有关：HOXA7控制肿瘤分化程度和分化级别，HOXA9、HOXA10、HOXA11控制组织分化类型。

卵巢癌治疗研究逐步深入

　　据美国癌症协会统计，美国每年约有两万余例卵巢恶性肿瘤新发病例，而每年死于卵巢恶性肿瘤者则高达1.3万人。在本次研讨会上，美国MD ANDERSON癌症中心的付四清博士指出，卵巢癌对化疗比较敏感，随着新的化疗药物的不断研发和投入临床使用，目前卵巢癌患者的5年生存率已得到显著提高。

　　“铂类药物的出现大大改善了卵巢癌的化疗效果。”付四清介绍说，最近的研究显示：卵巢癌治疗的TP方案（顺铂或卡铂联合紫杉醇）在反应率(RR)、临床完全缓解率（CR）、二次探查阴性率、无瘤生存间期(PFS)以及整体生存期(OS)等方面，均优于PC方案（环磷酰胺联合顺铂）。随访60个月后，TP方案使患者的肿瘤进展危险率降低了28%，死亡率降低了34%。因此，TP方案成为目前卵巢恶性肿瘤化疗的首选方案。此外，紫杉醇联合顺铂与紫杉醇联合卡铂治疗卵巢癌在反应率、临床完全缓解率、整体生存期等方面并无显著性差异，但后者毒副反应更小。

　　付四清接着又介绍了一项名为GOG-172研究的最新进展。该研究对比了每疗程（3周一疗程）静脉注射紫杉醇（135毫克/平方米体表面积）联合顺铂（75毫克/平方米体表面积），共6个疗程治疗方案与每疗程（3周一疗程）第1天紫杉醇（135毫克/平方米体表面积）静脉给药，第2天顺铂（100毫克）和第8天紫杉醇（60毫克）腹腔给药，共6个疗程治疗方案的临床效果。该研究表明，腹腔给药组的部分缓解率(pCR)、无瘤生存间期、整体生存间期均优于静脉给药组。

　　针对对铂类联合化疗方案耐药或难治性卵巢癌患者，近年来不断有新的药物投入临床研究。与会的美国专家报告了几种目前正在进行Ⅲ期临床观察的治疗方案的初步研究结果：吉西他滨（Gemcitabin）联合顺铂的化疗方案，对铂类耐药的复发性卵巢恶性肿瘤的整体治疗有效率达64%；脂质体阿霉素（PLD）单药治疗与拓扑替康（Topotecan）单药治疗在整体反应率(ORR)、肿瘤复发时间、整体生存率上无显著差异，但脂质体阿霉素比拓扑替康的毒副作用更小，并似乎能获得更长的无瘤进展间期。此外，目前正在进行Ⅲ期临床研究的药物还有长春瑞滨（Vinorelbine）；伐司扑达（Valspodar）；卡佩他滨(Capecitabine)等。这些药物在临床研究中的反应率为8.3%~35%，但尚需要进一步的III期临床大样本研究来明确其疗效。

　　目前，以分子免疫治疗和靶向治疗为基础的卵巢癌新化疗药物的重要作用日益显现。现在已经进入I-III期临床研究的卵巢癌生物治疗药物大致有以下几类：细胞因子、单克隆抗体、基因治疗、抗肿瘤血管生成药物。其中包括抗血清肿瘤抗原125单克隆抗体（Oregovamab）、抗表皮生长因子受体EGFP单克隆抗体西妥昔单抗（Cetuximab）、抑制EGFR酪氨酸激酶的靶向分子制剂易瑞沙（Iressa）和埃罗替尼（Erlotinib）。

　　此外，阿瓦斯丁(Avastin)静脉给药联合环磷酰胺口服的半月疗法II期临床研究(GOG-170D)结果显示：在29例治疗组患者（均为接受紫杉醇联合卡铂1线化疗，以及接受拓扑替康、脂质体阿霉素等二线化疗后肿瘤复发的卵巢癌患者）中，57%的患者达到6个月的无瘤生存间期，28%的患者病情达到部分缓解，62%的患者疾病稳定。该疗法的严重副反应包括出血、动脉栓塞、神经毒性和心衰。

　　另一种新型小分子谷胱甘肽前体类似物TLK286，也已经进入单药化疗和联合化疗治疗复发性或难治性卵巢癌的Ⅲ期临床研究。其中，在一项TLK286单药开放性III期临床研究中，约有150家研究中心纳入了440例经脂质体阿霉素联合拓扑替康二线化疗后复发的卵巢癌患者。初期研究结果表明，TLK2861000毫克/平方米体表面积、大于30分钟输入的治疗方案是安全、方便、可耐受的。

　　付四清认为，卵巢癌治疗的未来几个研究热点，需要人们持续关注：针对卵巢肿瘤耐药机制选择开发特异性的耐药逆转基因；靶向作用的生物治疗联合细胞毒性化疗方案；寻找现有化疗药物的佐剂；继续开发具有新的抗癌机理的药物。

应用组织芯片鉴定分子标记物

　　卵巢癌的一些临床因素（肿瘤分期、年龄、残余癌）、病理学特征（组织分型，病理分级）虽可对判断卵巢癌患者的预后有一定帮助，但截止到目前，仅有少量的分子标记物与卵巢癌患者的预后有显著关系。近年来，美国MD.ANDERSON癌症中心刘劲松教授领导课题组，利用高通量的卵巢癌组织微芯片，进行了鉴定卵巢癌分子标记物的研究。在本次研讨会上，刘劲松教授报告了这一研究的成果。

　　该研究共收集、分析了600个卵巢癌病例的临床资料(包括对治疗的反应、存活率、分期、分级、病理组织类型)，并将卵巢癌组织进行选择、包埋、切片、制备卵巢癌微组织芯片（TMA），然后利用针对靶蛋白的抗体，用自动染色机对其进行切片染色。

　　研究者将染色后的切片用自动影像分析器进行阅片分析，该系统的程序识别以每个IHC染色结构（细胞质、细胞膜、细胞核）的形态和颜色为主要依据。针对每块微组织芯片，该系统都会自动选择或创造出正确、合适的测定方法。扫描仪对每块切片进行3次扫描：第一次扫描在放大倍率为1.25x条件下进行(大于1分钟)，由该系统识别切片上组织的位置，并根据相匹配的行和列(Ex:A1,B2,J10……)进行核心定位；第二次扫描在放大倍率10x或放大倍率20x条件下进行(5～10分钟)，扫描仪利用分类器进行定位和记分，分类器则利用颜色和形态参数寻找组织的阳性染色区域——通过适当的训练，系统可根据亮度自动选择区域，使用者也可以自行停止对适当区域的选择；适当的程序和分类器对被选择区域进行分析并显示结果，然后录入、建立数据库和进行统计分析。

　　分析结果表明：部分分子标记物(PR，p27kip1,cyclin E)与卵巢癌患者的预后有显著关系；细胞周期调节器p27kip1表达缺失或胞质定位提示预后不良，无论组织分型如何，其亚细胞定位是独立的提示患者（尤其是晚期患者）低生存率的因素；细胞周期调节器Cyclin E，在68％的卵巢癌及73％的浆液性卵巢癌中过度表达，而与其过度表达相关的因素有肿瘤病理分级高、肿瘤晚期、特殊的组织分型（浆液性和透明细胞癌）、对初始治疗反应差等，而且其功能亢进的低分子量亚型仅出现在肿瘤细胞中，在正常细胞中不表达。

　　此外，该研究表明，Cyclin E表达小于10%的卵巢癌患者平均生存期为59.5个月，表达大于10%的患者平均生存期为37个月，高水平的cyclin E与肿瘤的早期复发相关；孕激素受体蛋白的高水平表达提示卵巢癌患者有较高的生存率——5年生存率为52.8%，而当孕激素受体蛋白为低水平表达时，患者的5年生存率为32.1%；与孕激素受体单独存在相比，雌激素、雄激素、孕激素三种受体联合存在时，并不会对卵巢癌患者的生存率产生更大的影响。

卵巢癌模型研究新进展

　　目前，人们对卵巢癌的生物学和病因学知之甚少。同时，由于缺乏可用于研究卵巢癌起源和发展的模型而限制了人们对卵巢癌生物学和病因学的研究——这是造成卵巢癌高致死率的原因之一。对此，刘劲松教授在会议上报告了他与同事们在建立卵巢癌模型上的最新研究进展。

　　在这一研究中，刘劲松教授等创建了一个永生的、非致瘤性的、具有SV40T/t和hTERT基因的肿瘤前细胞系，并利用致癌基因HRAS或KRAS对其进行转化，创建了遗传明确的卵巢癌模型。在此过程中，他们利用逆转录病毒介导的基因分解，明确了基因HER-2/neu和HRAS在自然衍生的卵巢癌细胞系中的功能。由于短片段干扰核糖核酸（SiRNA）分子可导致癌基因缺乏特异突变，而对正常的基因影响很小，所以他们又创建了一个逆转录病毒传递系统，实现了SiRNA的稳定表达，并通过阻断其功能通路来检查癌基因的功能。

　　他们发现，在该人卵巢癌细胞模型当中，SiRNA可通过抑制HRAS及Her-2/neu的表达来阻断肿瘤的生长和转化，提示HRAS和HER-2/neu在人卵巢癌的生长中起着关键性作用，并有可能是潜在的治疗靶目标。

　　上述研究的重要收获在于为研究人类卵巢癌的发生、发展和化学预防，提供了一个最初的、遗传背景明确的模式系统。